USA : le système de santé américain décrypté

Plongez au cœur du souvent controversé système de santé américain : un mélange de privé et de public avec des coûts élevés. De Medicare à Obamacare en passant par les HMO et PPO, découvrez tout ce que vous devez savoir !

Le système de santé aux États-Unis est un sujet de discussion récurrent, tant à l’intérieur qu’à l’extérieur des frontières américaines. Avec des coûts parmi les plus élevés au monde, une couverture inégale et une qualité de soins variable, il suscite à la fois admiration et critique. Pour mettre en perspective, en 1960, les dépenses de santé américaines constituaient 5 % du PIB national. En 2021, elles ont grimpé à 18 % du PIB, alors que la moyenne pour les pays de l’OCDE reste en dessous de 10 %. Plongeons ensemble au cœur de ce système pour en comprendre les rouages et les enjeux.

Organisation du système de santé américain

Aux États-Unis, le système de santé est un mélange complexe d’interventions publiques et privées. Les fournisseurs des actes de santé vont des cliniques privées aux grands hôpitaux universitaires. Si des organisations gouvernementales comme la FDA (Food and Drugs Administration) régulent et supervisent, la majorité des soins sont fournis par des entités privées. Chaque État, avec ses propres lois et réglementations, joue également un rôle crucial, rendant le système encore plus complexe à naviguer pour les patients.

Medicare et Medicaid

Medicare et Medicaid sont deux piliers du système de santé public américain. Medicare, destiné principalement aux seniors, offre une couverture pour des services tels que les hospitalisations et les soins ambulatoires. Medicaid, quant à lui, vise les individus et familles à faible revenu, offrant une gamme de services souvent plus large que Medicare. Ces programmes, bien que vitaux, sont souvent au cœur de débats politiques sur leur financement et leur portée.

D’après le site Statista, le pourcentage d’Américains couverts par le régime public d’assurance maladie Medicaid est passé de 17,8 % en 2020 à environ 18,8 % en 2022. Aujourd’hui, le nombre estimé de personnes inscrites à Medicaid dépasse désormais les 75 millions. Rappelons également que plus de 28 millions d’enfants ont été inscrits au programme en 2018, ce qui représentait 38 % de l’inscription globale à Medicaid.

Les assurances santé privées aux États-Unis

En dehors de Medicare et Medicaid, une grande partie de la population américaine dépend des assurances santé privées. Ces assurances, souvent liées à l’emploi, varient considérablement en termes de coûts, de couverture et de qualité. Les HMOs, PPOs et Indemnity Insurances sont les 3 principales formes d’assurances, chacune avec ses avantages et inconvénients, influençant le choix des soins et les décisions médicales des patients.

• HMO (Health Maintenance Organizations)
  Ces plans d’assurance offrent un accès à un réseau défini de professionnels de santé et d’établissements hospitaliers. Pour être couverts, les adhérents doivent se faire soigner uniquement par les fournisseurs de ce réseau. Pour le cas d’une entreprise, chaque salarié a un médecin dédié, et les dépenses de santé sont prises en charge par l’employeur si le médecin fait partie du réseau.
• PPO (Preferred Provider Organizations)
  Les PPO offrent davantage de flexibilité dans le choix du professionnel de santé, tout en fonctionnant aussi sur un système de réseau. La différence majeure est que l’adhérent peut consulter un professionnel hors réseau et être remboursé, bien que le montant soit moins élevé que s’il avait consulté un professionnel du réseau. Les PPO sont très largement utilisés aux Etats-Unis, même par les indépendants qui cotisent à leur compte.
• II (Indemnity Insurances)
  Ces assurances fonctionnent indépendamment de toute organisation. Le concept est direct : les membres paient une cotisation basée sur les risques qu’ils souhaitent couvrir. Plus le risque est élevé, plus la cotisation l’est aussi.

Notons que les entreprises d’assurance sont également catégorisées selon le niveau de protection qu’elles offrent :

• Catastrophic coverage qui ne prend en charge que l’hospitalisation en cas d’urgence ou d’accident,
• Bronze qui prend en charge 60% des frais de santé
• Silver (75%)
• Gold (80%)
• et Platinium (90%)

Quel est le coût d’une assurance santé aux USA ?

Le prix d’une assurance santé aux États-Unis fluctue en fonction de plusieurs éléments :

• le type et la durée de votre visite (tourisme, expatriation…)
• votre tranche d’âge
• l’étendue des garanties souhaitées : uniquement hospitalisation, soins courants, maternité, vision, dentaire, prévention, etc.
• les modalités et exceptions
• le niveau de franchise
• les exigences liées à votre visa
• …

Par exemple, le coût varie considérablement entre un expatrié et un touriste séjournant quelques semaines aux États-Unis. Quelle que soit la situation, il est essentiel de contracter une assurance santé, surtout si vous résidez de façon permanente sur le territoire. Cela vous protège contre les imprévus et les frais exorbitants en cas d’incident.

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L’Obamacare

L’Affordable Care Act (ACA), plus connu sous le nom d’Obamacare (en français, Loi sur la Protection des Patients et les Soins Abordables), a été une révolution dans le paysage de la santé américaine. Visant à étendre la couverture à des millions d’Américains non assurés et à réduire les coûts, il a introduit des réglementations strictes pour les assureurs et offert des subventions pour aider les individus à acheter des assurances. Malgré sa portée, il reste controversé et est régulièrement débattu au Congrès.

Si vous résidez aux USA en tant qu’expatrié pour une durée dépassant 12 mois ou si vous détenez une Green Card, l’ACA (Obamacare) s’applique à vous.

Le coût des soins aux États-Unis

L’un des aspects les plus controversés du système de santé américain est le coût élevé des soins. Les USA dépensent plus par habitant pour les soins de santé que tout autre pays développé. Ces coûts élevés sont attribués à divers facteurs, dont les prix élevés des médicaments, les frais administratifs, les tests médicaux inutiles et la prévalence des maladies chroniques. De nombreux Américains sont souvent confrontés à des factures médicales exorbitantes, même avec une assurance, ce qui peut entraîner des dettes médicales et des faillites.

Voici quelques exemples de tarifications : une consultation chez le généraliste est facturée entre $120 et $250, celle chez le pédiatre en moyenne $200 et le dermatologue vous demandera en moyenne $400. Quant à un accouchement classique, il vous en coûtera minimum $20 000. Une appendicectomie elle se facture jusqu’à $80 000 !

Aux États-Unis, le coût des médicaments est nettement supérieur, atteignant en moyenne 2 à 3 fois le prix pratiqué en France. Pour illustrer, un antibiotique vendu entre 5 et 6 euros en France peut s’élever à environ $35 outre-Atlantique. De plus, l’absence de grille tarifaire nationale entraîne des variations significatives de prix entre les pharmacies et les villes.

Lexique médical

Voici un petit lexique des principaux termes utilisés par les professionnels de santé qu’il vous faut absolument maîtriser :

• Copay (Co-paiement) : Montant fixe que l’assuré paie pour un service médical spécifique, comme une consultation médicale ou une ordonnance.
• Out of Pocket : Montant total que l’assuré doit payer de sa propre poche avant que l’assurance ne couvre les frais.
• Deductible (Franchise) : Montant que l’assuré doit payer pour les soins couverts avant que l’assurance ne commence à payer.
• Prescription : Ordonnance médicale écrite par un médecin ou un autre professionnel de santé autorisé pour un médicament ou un traitement.
• Provider (Fournisseur) : Tout professionnel de santé ou établissement qui fournit des soins médicaux.
• Out-of-Network (Hors réseau) : Fournisseurs de soins de santé qui ne sont pas sous contrat avec une compagnie d’assurance spécifique.
• Premium (Prime) : Montant que l’assuré ou son employeur paie à la compagnie d’assurance pour avoir une couverture.
• Claim (Réclamation) : Demande de remboursement envoyée à l’assurance pour les services médicaux reçus.
• Coverage (Couverture) : Ensemble des services médicaux pris en charge par une assurance.
• POS (Point of Service) : Combinaison d’un HMO et d’un PPO où les patients peuvent choisir de consulter un médecin hors réseau moyennant des frais supplémentaires.
• EPO (Exclusive Provider Organization) : Similaire à un PPO, mais ne couvre pas du tout les soins hors réseau, sauf en cas d’urgence.
• In-Network (Dans le réseau) : Fournisseurs de soins de santé qui ont un contrat avec une compagnie d’assurance spécifique.
• Formulary (Formulaire) : Liste des médicaments couverts par une assurance.
• Coinsurance (Coassurance) : Pourcentage du coût d’un service médical que l’assuré doit payer après avoir atteint sa franchise.
• Urgent Care (Soins urgents) : Soins médicaux pour des conditions qui ne sont pas des urgences vitales, mais qui nécessitent un traitement rapide.
• Primary Care Physician (Médecin traitant) : Médecin qui sert de premier point de contact pour un patient et qui coordonne d’autres soins spécialisés.
• Specialist (Spécialiste) : Médecin qui se concentre sur un domaine spécifique de la médecine.
• Pre-existing Condition (Condition préexistante) : Problème de santé qu’une personne avait avant de souscrire une nouvelle police d’assurance.
• Explanation of Benefits (EOB) (Explication des avantages) : Document envoyé par la compagnie d’assurance à l’assuré expliquant ce qui a été couvert pour un service médical, combien a été payé à la fournisseur, et quel montant, le cas échéant, pourrait encore être dû par l’assuré.
• Lifetime Maximum (Maximum à vie) : Montant maximal qu’une compagnie d’assurance paiera pour les soins d’un assuré au cours de sa vie. Une fois ce montant atteint, la compagnie d’assurance ne couvrira plus les frais médicaux de l’assuré.

Ces termes sont essentiels pour naviguer dans le système de santé américain et comprendre les détails de sa couverture d’assurance.

Innovations et avancées médicales

Malgré ses défis, le système de santé américain est également à la pointe de la recherche et de l’innovation médicales. Les États-Unis abritent certains des meilleurs hôpitaux et instituts de recherche au monde, produisant des avancées révolutionnaires dans le traitement et la prévention des maladies. De nombreux médicaments et traitements innovants sont développés et testés aux États-Unis avant d’être disponibles dans le reste du monde. Cependant, l’accès à ces traitements de pointe peut être limité en raison de leur coût élevé.

Les défis de l’avenir

Alors que le débat sur la réforme de la santé continue, le système de santé américain est confronté à de nombreux défis à l’avenir. L’augmentation de la population âgée, la prévalence croissante des maladies chroniques et les coûts toujours croissants des soins nécessitent des solutions innovantes. De plus, la pandémie de COVID-19 a mis en évidence les lacunes et les inégalités du système, soulignant la nécessité d’une réforme durable pour garantir l’accès à des soins de qualité pour tous.

Comparaison avec le système de santé français

Le système de santé français, largement financé par l’État et basé sur la solidarité, contraste fortement avec le modèle américain. Alors que le système français vise l’universalité et l’égalité d’accès, le système américain est souvent critiqué pour ses inégalités. En France, tous les résidents ont droit à des soins de santé, indépendamment de leur âge, de leur revenu ou de leur statut d’emploi. Aux États-Unis, bien que des progrès aient été réalisés avec l’Affordable Care Act, de nombreux individus restent malheureusement sans assurance.